Геморрагический инсульт (кровоизлияние в мозг) — выход крови в ткань мозга либо под его оболочки. Ишемический инсульт (инфаркт мозга) развивается в результате закупорки сосуда, а геморрагический — из-за его разрыва. Частота патологии — от 10 до 35 случаев на 100 тыс.
Наиболее подвержены люди после 50-летнего возраста, но довольно часто кровоизлияния происходят и у более молодых и даже у детей. Это очень коварное заболевание, после которого многие становятся инвалидами, а в 35-50% случаев в течение первого-второго месяцев наблюдается летальный исход.
Причины и виды геморрагического инсульта.
В зависимости от того, куда именно произошло излитие крови, геморрагический инсульт подразделяется на:
1. Внутримозговое (паренхиматозное) кровоизлияние, когда внутри мозгового вещества образуется наполненная кровью полость — внутримозговая гематома. Возникает данный вид кровоизлияния в результате разрыва сосуда. Основная причина — артериальная гипертензия.
Из-за длительного повышения давления сосудистая стенка истончается и на пике, когда оно достигает цифр 200-230 мм. рт. ст., происходит ее разрыв. Реже причиной парензхиматозного кровоизлияния бывают:
- аневризмы, аномальные клубки сосудов мозга;
- патология системы свертывания крови;
- применение препаратов, разжижающих кровь;
- воспаление стенки сосудов (васкулиты);
- опухоли мозга.
2. Субарахноидальное кровоизлияние (САК) возникает в том случае, когда кровь изливается в подоболочечное пространство. В 80% его причиной является разрыв имеющейся аневризмы (аномальное расширение сосудов).
Многие люди рождаются с аневризмами и могут прожить всю жизнь, даже и не подозревая о ее наличии. Аневризмы разрываются в 5% случаев, чаще на фоне эмоционального или физического напряжения. САК характерно для более молодых людей, от 25 до 40 лет. Остальной процент причин — травматическое САК.
3. Субарахноидально-паренхиматозное кровоизлияние получается при прорыве внутримозговой гематомы под оболочки либо при разрыве нескольких аневризм.
Симптомы и их разновидности.
Клиника будет зависеть от вида геморрагического инсульта.
1. При паренхиматозных кровоизлияниях отмечается разрушение ткани мозга в месте формирующейся гематомы. Она сдавливает окружающую мозговую ткань, нарушается венозный отток, что приводит к нарастанию отека мозга. Мозговые структуры смещаются и могут ущемиться, при дальнейшем прогрессировании это неизбежно приведет к летальному исходу. Проявления зависят от расположения и размеров гематомы внутри мозга. Общие признаки:
- развивается внезапно, чаще в дневное время;
- симптомы нарастают в течение нескольких минут, но иногда состояние продолжает ухудшаться и в последующие дни, что свидетельствует о продолжающемся кровотечении и увеличении гематомы;
- возникает сильная головная боль;
- больной падает, теряет сознание, реже человек остается в сознании, но с трудом отвечает на вопросы, заторможен;
- слабость (гемипарез) или полная утрата движений (гемиплегия) в руке и ноге;
- нарушения речи;
- менингеальные знаки: напряжение в мышцах шеи (большой не может согнуть голову) и ног;
- очень выражены вегетативные проявления: покраснение либо бледность лица, потливость, повышение температуры тела (как правило, до невысоких цифр);
- высокие цифры артериального давления.
2. Субарахноидальное кровоизлияние:
- возникает среди полного здоровья, внезапно;
- резкая головная боль, иногда иррадиирующая вдоль позвоночника. Пациенты говорят, что почувствовали «удар в затылок», а затем «распространение в голове горячей жидкости»;
- выраженные общемозговые симптомы: тошнота, неоднократная рвота, головокружение, общая слабость;
- психомоторное возбуждение: больной пытается встать с кровати, иногда таких людей приходится привязывать;
- довольно часто человек падает и теряет сознание;
- резко выраженные менингеальные знаки, светобоязнь (пациента раздражает яркий свет, ему комфортнее находиться в темноте);
- повышена температура тела до 38,5-39 градус;
- очень часто судороги;
- гемипарез или гемиплегия либо вообще отсутствуют, либо исчезают через некоторое время.
3. При субарахноидально-паренхиматозном кровоизлиянии присутствуют разнообразные смешанные симптомы.
Кома при геморрагическом инсульте.
Кома — бессознательное состояние, когда отсутствуют активные движения, и нет реакции на внешние раздражители. Слово «кома» переводится с греческого языка как «дремота, сон». Человек в коме производит впечатление спящего, он просто лежит и не двигается, но при этом разбудить его невозможно, даже если нанести сильное болевое раздражение.
Кома — довольно частое осложнение при кровоизлиянии в мозг, обычно она служит неблагоприятным признаком и говорит о поражении жизненно важных структур, либо же развивается при наличии крупного очага, захватывающего оба полушария мозга. Общие признаки комы при геморрагическом инсульте:
- отсутствие сознания, человек не реагирует на раздражители;
- двигательная активность либо полностью утрачена, либо движения спонтанные, некоординированные, больной чихает, зевает (это хороший признак, указывающий на неглубокую кому);
- зрачки неодинаковой величины;
- иногда наблюдается шумное, «храпящее» дыхание.
Кома при различных вариантах кровоизлияния в мозг имеет и свои определенные черты:
1. Кома, развивающаяся в течение первых минут от начала заболевания, чаще указывает на субарахноидальное кровоизлияние.
2. При формировании гематомы сразу возникает вялость, спутанность, потемнение в глазах, головокружение, в дальнейшем эти симптомы нарастают постепенно (в течение 6-8 часов) вплоть до полного отключения сознания. Это означает, что кровотечение продолжается, увеличивается объем гематомы и увеличиваются сдавление и отек мозга.
3. Внезапное развитие комы в течение первых суток указывает, что гематома осложнилась прорывом крови в желудочковую систему мозга.
Прогноз при коме.
Если кровоизлияние небольшое, не затрагивает важные структуры, пациенты обычно выходят из комы, при этом происходит поэтапное восстановление нарушенных функций.
- глубокая кома может перейти в вегетативное состояние. Оно диагностируется когда больной, ранее пребывавший в коме, открывает глаза и внешне похож на бодрствующего человека, но он не реагирует ни на какие раздражители, не следит глазами за предметом, не разговаривает. В таком состоянии люди могут пребывать месяцы и даже годы, лишь в редких случаях возможно частичное восстановление сознания;
- состояние минимального сознания, когда человек способен фиксировать взгляд на движущемся предмете, произносить некоторые звуки и слова, выполнять простейшие команды. Это состояние может быть промежуточным между вегетативным состоянием и ясным сознанием, однако также может продолжаться длительно;
- смерть мозга — состояние, при котором происходят необратимые изменения в ткани мозга, но при подключении к аппаратам, поддерживающим дыхание и кровообращение, человек не умирает длительное время. При таком состоянии шансов на восстановление нет.
Оперативное лечение.
Неотложное оперативное вмешательство при кровоизлияниях в мозг во многих ситуациях является залогом благоприятного исхода. При гематоме через отверстия в черепе нейрохирурги извлекают излившуюся кровь и омертвевшие мозговые ткани. Благодаря этому снижается давление внутри черепа и уменьшается отек мозга. Показания к операции:
- гематомы мозжечка, сдавливающие ствол мозга;
- обширные гематомы объемом более 40 мл;
- расположенные в легкодоступных местах;
- нарастающий отек головного мозга.
При САК операция проводится с целью остановки кровотечения и предупреждения его повторения. На поврежденный участок сосуда накладывают клипсу либо вводят вещество, которое образует тромб и закупоривает отверстие в стенке. Операция не проводится: при глубокой коме;пожилым людям в возрасте старше 75-80 лет; если есть тяжелая сопутствующая патология. Успех оперативного лечения полностью зависит от исходного состояния больного, объема и расположения пораженной мозговой ткани.
Медикаментозное лечение.
Терапия при геморрагическом инсульте направлена на:
- поддержание жизненно важных функций;
- уменьшение отека головного мозга;
- снижение артериального давления;
- остановку кровотечения путем применения кровоостанавливающих средств;
- мобилизацию здоровых мозговых клеток (ноотропы, нейропротекторы).
При субарахноидальных кровоизлияниях обязателен строгий постельный режим на 2-3 недели.
Реабилитация.
При геморрагических инсультах очень высок риск их повторения, поэтому реабилитация должна проводиться под наблюдением медперсонала. Она, наряду с поддерживающей медикаментозной терапией, включает мероприятия, направленные на восстановление речи, двигательной активности, психологическую адаптацию больного.
