Злокачественные опухоли матки – новообразования шейки и тела матки, развивающиеся из клеток эпителиальной, мышечной или соединительной ткани, имеющие склонность к инвазивному росту, прорастанию окружающих органов и сосудов, рецидивированию и образованию метастазов.
На развитие патологии могут указывать выделения из половых путей (водянистые, кровянистые, гноевидные), схваткообразные или постоянные боли, нарушения мочеиспускания и дефекации. Диагностика злокачественных опухолей матки основывается на данных гинекологического осмотра, кольпоскопии, УЗИ, онкоцитологии, биопсии, гистероскопии, РДВ. В лечении сочетают хирургические, лучевые методы, химиотерапию, гормонотерапию.
Рак тела матки.
В 75% случаев диагностируется у женщин в менопаузе, еще у 18% в период пред-менопаузы, в 7% – в возрасте до 40 лет. Факторы риска рака тела матки – ожирение, диабет, гипертоническая болезнь. Основной симптом рака тела матки – нарушение влагалищных кровотечений (либо во время менопаузы, либо не в сроки менструаций). Боль в тазу и зловонные выделения – признаки поздних стадий болезни.
Главный метод диагностики рака тела матки – раздельное выскабливание шеечного канала и полости матки и последующее гистологическое исследование. Цитологический метод диагностики менее надежен, также как гистерография и гистероскопическое исследование.
Аденокарцинома – основной морфологический вариант (до 70%), встречаются также аденоакантомы и железисто-плоскоклеточные раки. Различают три степени дифференцировки опухоли (высоко дифференцированные, умеренно дифференцированные и недифференцированные) и 4 стадии ее развития: 1 стадия -расположение опухоли в теле матки, II стадия – поражение тела и шейки матки, III стадия- распространение на параметральную клетчатку или метастазы во влагалище, IV стадия – распространение за пределы таза, прорастание мочевого пузыря или прямой кишки.
Лечение в основном хирургическое (экстирпация матки с придатками и иногда удаление лимфатических узлов таза). Возможно комбинированное лечение – операция, а затем дистанционное облучение на область культи влагалища, внутриполостная гамма-терапия.
Проводится и предоперационная лучевая терапия главным образом при III стадии. Лучевая терапия как самостоятельный метод применяется при местном распространении опухолевого процесса, при противопоказаниях к операции.
Прогестины (оксипрогестерона капронат, провера, депо провера, медроксипрогестерона ацетат) эффективны при высоко дифференцированных опухолях, в III и IV стадиях болезни. Из противоопухолевых препаратов в метастатических фазах могут использоваться адриабластин, фторурацил, метотрексат, ТиоТЭФ. Профилактика – своевременное лечение хронических заболеваний эндометрия.
Рак шейки матки.
Рак шейки матки возникает чаще из плоского эпителия, реже из железистого эпителия шеечного канала. Развитию рака предшествуют три степени эпидермоидной дисплазии (легкая, умеренная и глубокая) и карцинома in situ, при которой раковые клетки расположены между клетками плоского эпителия и не проникают за базальную мембрану. Регулярные осмотры и цитологическое исследование (один раз в 2 года) способствуют выявлению предопухолевых заболеваний, а их лечение-профилактике рака.
Симптомы рака шейки матки – жалобы на бели водянистого характера, контактные или межменструальные кровянистые выделения из половых путей, боль. При осмотре шейки матки в зеркалах или при бимануальном исследовании обнаруживают экзофитную опухоль (при прикосновении к ней может возникнуть кровотечение) или эндофитную форму заболевания с изъязвлением в области наружного зева. Решающее диагностическое значение имеет биопсия. При раке III и IV стадий выделения из половых путей носят гнилостный характер.
Лечение зависит от стадии заболевания. При 1А стадии (микроинвазивный рак) производят экстирпацию матки с придатками. При стадии 1В (рак ограничен шейкой матки) показано дистанционное или внутриполостное облучение с последующей расширенной экстирпацией матки с придатками, или, наоборот, вначале производят операцию, а затем дистанционную гамматерапию.
Во II стадии (вовлечение верхней части влагалища, возможен переход на тело матки и инфильтрация параметрия без перехода на стенки таза) основным методом лечения является лучевой. Хирургическое вмешательство применяют редко.
При III стадии (переход на нижнюю часть влагалища, инфильтрация параметрия с переходом на кости таза) показано лучевое лечение. И наконец, при IV стадии (переход на мочевой пузырь, прямую кишку или отдаленное метастазирование) применяют лишь паллиативное облучение. В поздних стадиях возможно применение химиотерапевтического лечения (цисплатин, фторурацил, митомицин С, блеомицин, спиробромин).
Хорионэпителиома матки
Хорионэпителиома матки – злокачественная опухоль трофобласта, возникающая при беременности или после аборта. Учитывая широкое распространение абортов, хорионэпителиома матки является нередким заболеванием. В 50% случаев хорионэпителиоме матки предшествует беременность, в 25% – спонтанный аборт, в 25% случаев – искусственный аборт.
Дифференциальный диагноз проводят с пузырным заносом, который встречается значительно чаще. Пузырный занос в 5-7% случаев трансформируется в инвазивный пузырный занос, в 3-5% – в хорионэпителиому.Если после удаления пузырного заноса уровень хорионического гонадотропина (-ХГ) не нормализуется в течение 2 месяцев, устанавливается наличие рецидивирующего пузырного заноса, при этом риск развития хорионэпителиомы возрастает до 50%.
Клинические признаки хорионэпителиомы матки: Влагалищные или маточные кровотечения, очень высокий уровень ХГ. В диагностике имеют значение характеристика клинических симптомов, цитологические анализы, ультразвуковая томография. Течение заболевания агрессивное. Быстрорастущие метастазы выявляются в легких, влагалище, печени и других органах. Ранний диагноз важен для прогноза лечения.
При благоприятных прогностических характеристиках удается добиться полного излечения и сохранить возможность иметь беременность и роды в будущем. Необходим морфологический анализ удаляемых тканей трофобласта и обязательный контроль (-ХГ до его нормализации в случаях выявленного пузырного заноса или при появлении признаков кровотечения после аборта или беременности в ближайшие месяцы.
Неметастатическая Хорионэпителиома матки характеризуется отсутствием метастазов и распространения опухоли за пределы матки. Излечение при этом наступает более чем у 90% больных без гистерэктомии.
В отношении прогноза лечения метастатическая Хорионэпителиома может иметь благоприятные характеристики (метастазы только в область таза и/или легкие; титр ХГ в моче менее 100 000 МЕ/сут; лечение начато в течение 4 мес от начала болезни) и неблагоприятные (метастазы локализуются в области таза, легких, а также в печени, костях, головном мозге; ХГ более 100 000 МЕ/сут; лечение начато позже 4 месяцев после установления диагноза).
При локализованной хорионэпителиоме матки применяют химиотерапию (метотрексат- 15-20 мг в/м или в/в ежедневно в течение 5 дней с интервалами 2-4 нед до полной ремиссии, которая подтверждается 3 нормальными еженедельными анализами ХГ. Если содержание ХГ сохраняется на высоком уровне или увеличивается, проводят сочетанную химиотерапию, при отсутствии полного эффекта показана гистерэктомия.
Аналогичную тактику используют при метастатической хорионэпителиоме с благоприятными прогностическими признаками. Кроме метотрексата, самостоятельное лечебное значение имеет дактиномицин (10 мгк/кгв/в ежедневно в течение 5 дней с интервалами 2-3 недели).Более сложным является лечение больных с запущенными проявлениями хорионэпителиомы матки.
Применяют комбинации метотрексата с дактиномицином, рубомицином или адриамицином; в резистентных случаях- комбинацию цисплатина с винбпастином и блеомицетином. Применение одного лекарственного средства, низких доз препаратов, большие интервалы между их введениями способствуют появлению резистентных случаев болезни.
При метастазах в головной мозг применяют лучевую терапию. Химиотерапию метотрексатом используют и при пузырном заносе в случае повышения титра ХГ через 8 недель после удаления матки.
