Крипторхизм – это отсутствие в мошонке одного или обоих яичек. Чаще всего, в силу морфологических особенностей, встречается правосторонний крипторхизм. При внутриутробном развитии, яички располагаются в брюшной полости плода. У доношенного ребёнка в норме незадолго до родов яички опускаются в мошонку и при рождении или в первые дни после рождения, яички должны опуститься в мошонку.
Крипторхизм у детей встречается довольно часто. У доношенных детей он отмечается в 3 % родившихся, а у недоношенных – в 30 %. Но как правило в течение первого года жизни ребенка соответственно у 75 и 90 % детей яички самостоятельно опускаются в мошонку, и общая частота крипторхизма в годовалом возрасте составляет 1-2 %.
При этом двусторонний крипторхизм имеет место у 10% пациентов. Причина происхождения крипторхизма неизвестна. При крипторхизме велик риск развития следующих заболеваний:
- Повышается риск развития рака яичка в 20-40 раз. В 10% случаев от общего числа рака яичка, наблюдается в не опустившемся яичке. При этом вероятность развития рака в 4 раза выше при внутрибрюшном крипторхизме, чем при паховом.
- Нарушается способность к оплодотворению – фертильность, приводящая к бесплодию. По статистике только 30 % пациентов с двусторонним крипторхизмом имеют способность к оплодотворению. Нарушения фертильности наиболее выражены при более высоком расположении яичка и более продолжительном нахождении его за пределами мошонки.
- Чаще развивается мошоночная грыжа.
- Повышается риск перекрута яичка, особенно в постпубертатном периоде.
Классификация крипторхизма.
Крипторхизм бывает:
- Истинный крипторхизм, характерный тем, что при ручном низведении яичко не удаётся переместить в мошонку. Это второе по частоте после косой паховой грыжи заболевание, с которым приходится сталкиваться хирургам. При истинном крипторхизме яичко может располагаться в брюшной полости, паховом канале, у поверхностного пахового кольца, в верхней или средней части мошонки.
- Ложнй крипторхизм, встречающийся довольно часто. В отличие от истинного крипторхизма, при ложном крипторхизме, яичко удаётся низвести в мошонку, независимо от его первоначального положения. Причиной ложного крипторхизма является повышение тонуса мышцы, поднимающей яичко. В первые несколько месяцев жизни эта мышца не сокращается, её тонус повышается к двум годам и остаётся максимальным до восьми лет.
- Эктопия яичка, при которой яичко обнаруживается в области промежности, на бедре (бедренная эктопия), у корня полового члена, в паховой области (паховая эктопия) и не может быть низведено в мошонку. Эктопия яичка составляет около 5 % всех случаев отсутствия яичка в мошонке.
- Поднявшееся яичко, встречается в некоторых случаях, когда опустившееся в мошонку яичко смещается оттуда вследствие замедленного роста семенного канатика.
В зависимости от расположения яичка определяется следующая классификация крипторхизма:
- Внутрибрюшной крипторхизм (10% случаев) – яичко расположено проксимальнее внутреннего пахового кольца в брюшной полости.
- Паховый крипторхизм – яичко расположено в паховом канале между наружным и внутренним паховым кольцом.
- Эктопия яичка (5% случаев) – яичко расположено дистальнее внутреннего пахового кольца, но вне своего обычного пути опущения в мошонку. Чаще всего эктопированное яичко обнаруживается в паховой области (паховая эктопия), в промежности, на бедре (бедренная эктопия), у корня полового члена, над лоном и, изредка, в противоположной половине мошонки.
- Анорхизм (4% случаев) – врожденное отсутствие яичек.
- Блуждающее яичко (ложный крипторхизм) – не является проявлением крипторхизма. При этом состоянии имеет место высокий рефлекс кремастера – мышцы, поднимающей яичко. Кремастерный рефлекс имеет наибольшую активность в возрасте от 2 до 7 лет. Яичко обычно определяется в субингвинальной или премошоночной области и может быть без усилия помещено обратно в мошонку.
Диагностика крипторхизма.
Обследование необходимо проводить в первые недели, или дни жизни ребенка. Обследование пациента должно проводиться в тёплом помещении.
Пальпация.
Пальцы одной руки располагают у основания мошонки, предотвращая смещение яичка, а другой рукой осуществляют пальпацию. Если яичка в мошонке нет, то пальпируют паховый канал (по направлению от верхней передней подвздошной ости вниз и медиально к лобковому бугорку), промежность, надлонную область и бедренный канал.
Если яичко находится у выхода из пахового канала, его осторожно пытаются низвести в мошонку, что позволяет провести дифференциальную диагностику между истинным и ложным крипторхизмом.
Инструментальное и гормональное исследование.
Для того чтобы отличить крипторхизм от врожденного отсутствия или эктопии яичка, проводится УЗИ или МРТ брюшной полости и органов малого таза. Если яичко не пальпируется, в ряде случаев проводится лапароскопия с последующим низведением яичка в случае обнаружения его в брюшной полости.
При отсутствии пальпируемых яичек с обеих сторон до оперативных манипуляций показано проведение теста с введением хорионического гонадотропина и определение базального уровня фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего (ЛГ) гормонов. При отсутствии повышения уровня тестостерона в ответ на введение хорионического гонадотропина и повышенных базальных уровнях ФСГ и ЛГ достоверно устанавливается диагноз анорхизма.
Чтобы доказать, что яичек нет вообще (анорхизм) или присутствует лишь одно (монорхизм), необходимо специальное исследование — контрастная вазография, когда в сосуды вводится специальное контрастное вещество и делается снимок. Возможно, яичко просто затерялось в брюшной полости и не прощупывается.
Лечение крипторхизма.
Основной целью лечения крипторхизма является восстановление нормального положения яичек до наступления 2-го года жизни ребенка, так как если в 2 года яичко не опустилось в мошонку, происходит необратимое нарушение сперматогенеза.
Консервативные методы лечения крипторхизма предполагают использование хорионического гонадотропина или рилизинг-фактора (рилизинг-гормона) лютеинизирующего гормона. Эффективность гормонотерапии составляет 20-30 %. При эктопии яичка она неэффективна, однако может быть использована для улучшения состояния тканей перед операцией.
Оперативное лечение крипторхизма.
Оперативное лечение рекомендуют при расположении одного или обоих яичек в брюшной полости, эктопии яичка или сочетании крипторхизма с пахово-мошоночной грыжей, незаращением влагалищного отростка и прочими аномалиями.
Операциями выбора являются орхидофуникулолизис (освобождение яичка и семенного канатика от окружающих тканей) и орхипексия (фиксация яичка в мошонке после предварительного низведения). Орхипексия в раннем возрасте снижает риск развития рака яичка. При грубых морфологических изменениях производится удаление яичка. Лучший возраст для операции орхипексии – 12-18 мес.
