Асептический некроз — ишемический некроз кости, или остеонекроз, смерть костной ткани, вызванная недостатком поставки крови в пострадавший район. Сосудистый некроз чаще всего поражает эпифизы (концы) бедренной кости, другие обычно пораженные кости включают в себя плечи, плечо, колено и лодыжку.
Сосудистый некроз имеет тенденцию чаще встречаться у мужчин, чем у женщин, и обычно диагностируется между 30 и 50 годами. Состояние часто прогрессирует, что приводит к совместному разрушению в течение трех-пяти лет, если его не лечить.
Причины и факторы риска
Причина возникновения неясна. Считается, что сочетание метаболических факторов, механического стресса и местных факторов в пораженной кости, которые прерывают кровоснабжение, может способствовать развитию болезни и привести к возможному обрушению пораженной кости.
Несколько травматических и нетрадиционных факторов связаны с асептическим некрозом. Риск этого состояния, по-видимому, увеличивается, особенно при использовании стероидных гормонов, чрезмерного употребления алкоголя и травмы кости.
Стероидные гормоны. Многие исследования связывают использование стероидных гормонов (например, глюкокортикоидов) с повышенным риском асептического некроза. Предлагаемые механизмы, лежащие в основе ассоциации, включают: гиперлипидемию (повышенные уровни липидов в крови), что приводит к образованию жировой эмболии, способной блокировать артерии; вызванные стероидами изменения в венозных эндотелиальных клетках (клетки, которые строят кровеносные сосуды), приводящие к застою крови, повышенному давлению внутри кости и возможной гибели костной ткани.
Пациенты, получающие длительные курсы высоких доз стероидных гормонов, подвергаются высокому риску развития асептического некроза. В отличие от этого, пациенты, получающие кратковременные стероиды, включая инъекции пульса и инъекции стероидов в сустав, редко развивают асептический некроз.
Потребление алкоголя. Чрезмерное употребление алкоголя — фактора риска развития асептического некроза. Исследования показывают, что потребление алкоголя вызывает дифференцировку адипоцитов (жировых клеток), что приводит к распространению адипоцитов. Эти изменения, в свою очередь, могут способствовать образованию жировой эмболии и привести к застою крови, тем самым способствуя развитию асептического некроза.
Травма. Перелом или вывих кости может привести к повреждению кровеносных сосудов внутри кости. Например, переломы в субкапитальной области шейки бедренной кости часто прерывают основную часть кровоснабжения головки бедра, что может привести к асептическому некрозу.
Симптомы
Наиболее распространенным симптомом диссоциативного некроза является боль. Боли в горле, например, являются наиболее распространенной жалобой у пациентов с асептическим некрозом головки бедренной кости (АНГБК), боли в бедрах и боли в ягодицах также могут присутствовать при этом состоянии.
Большинство пациентов жалуются на повышенную боль в пораженном суставе и во время движения сустава. Некоторые пациенты могут также жаловаться на боль во время отдыха. Многие пациенты не появляются до поздней стадии болезни, потому что боль не всегда присутствует на ранних стадиях.
Местоположение асептического некроза
Наиболее распространенным местом возникновения асептического некроза является головка бедренной кости. Состояние также наблюдается в плечевой кости, мыщелки бедра (костный выступ на стороне бедренной кости), проксимальная большеберцовая кость (верхняя часть голени), позвонки, небольшие кости рук и стопы.
Некоторые пациенты имеют заболевание только на одной стороне тела, но у многих пациентов с обеих сторон. Двусторонняя болезнь чаще всего встречается у бедер, коленей и плеч.
Диагностика
Когда симптомы указывают на дисвазивный некроз, проводятся полные исследования в области физического обследования и визуализации, которые помогают сделать диагноз. Выводы по физическому обследованию обычно неспецифичны. Пациенты могут иметь боль и некоторое ограничение в диапазоне движения пораженного сустава. Когда поражается кость в нижних конечностях, хромота может развиваться по мере прогрессирования заболевания на более поздние стадии.
Исследования изображений, в том числе рентгеновские снимки, сканирование костей и МРТ, полезны при постановке диагноза, в классификации и постановке степени заболевания. Рентгенологическая оценка предполагаемого АНГБК обычно начинается с переднего и заднего (латерального) вида бедер.
Однако рентгенологические данные могут оставаться нормальными в течение месяцев после начала симптомов. Сканирование костей полезно для дальнейшей оценки пациентов с подозрением на заболевание, у которых есть нормальные рентгеновские снимки.
Сканирование костей идентифицирует области активного оборота кости и может показывать область активного оборота, окружающего холодную зону, или «мертвое пятно», где умерла кость. МРТ гораздо более чувствительна, чем рентген или сканирование костей, и может обнаруживать изменения на ранней стадии заболевания.
Лечение
Варианты лечения асептического некроза включают консервативное лечение, замену суставов, декомпрессию сердечника (для снятия давления на кости) и остеотомию (изменение формы кости). Консервативное лечение включает постельный режим, частичный перенос веса с костылями, а также использование НПВП для лечения боли.
Этот подход обычно не помогает остановить прогрессирование заболевания. Совместная замена, такая как полная замена тазобедренного сустава, для пациента с АНГБК имеет смешанные результаты. Суммарная замена сустава плеча при асептическом некрозе более успешна, чем замена бедра или коленного сустава.
Первоначальная декомпрессия для асептического некроза первоначально использовалась в качестве диагностического инструмента для измерения давления костного мозга и для сбора образцов биопсии костного мозга. Врачи начали замечать, что пациенты испытывали симптоматическое облегчение боли после диагностической процедуры и начали использовать ее в качестве лечения.
Остеотомия — это так называемая совместная щадящая техника, которая используется для лечения, прежде всего АНГБК. Целью этого лечения является перераспределение весовых сил на здоровый хрящ и кость. В целом, остеотомии были успешными в лечении поздней стадии заболевания.
