Главная цель терапии хронического гастрита типа В — эрадикация Helicobacter pylori, доказанная негативными результатами теста на наличие возбудителя спустя месяц и более после завершения лечения. Критериями элиминации считается снижение уровня специфического lgG более чем на 50%.
Достижение ремиссии, в том числе заживление язв, в настоящее время не является основной терапевтической задачей при лечении заболеваний гастродуоденальной области, поскольку с помощью таких мощных антисекреторных средств, как блокаторы протонного насоса (омепразол, ланзопразол), блокаторы Н2-рецепторов гистамина, М-холинолитики и цитопротекторы, у большинства больных она решается успешно.
Более важным считается сохранение длительной и стойкой ремиссии, которая напрямую связана с успешной санацией желудка и двенадцатиперстной кишки.
Лечебная программа при хроническом хеликобактерном гастрите
- устранение хеликобактерной инфекции;
- лечебное питание;
- противовоспалительная терапия в периоде обострения;
- коррекция желудочной секреции;
- коррекция моторных нарушений желудка;
- стимуляция репаративных процессов слизистой оболочки желудка;
- фитотерапия;
- физиотерапия;
- минеральные воды;
- санаторно-курортное лечение .
Показания для проведения эрадикации Helicobacter pylori сводятся к обнаружению возбудителя при условии наличия клинических проявлений хеликобактериоза. Бессимптомное носительство не является объектом врачебного вмешательства.
Первым базисным препаратом в терапии хеликобактериоза гастродуоденальной области был признан де-нол (коллоидный субцитрат висмута). Соединение препарата с белками пораженной слизистой и протеогликанами слизи ведет к образованию защитной пленки и предохраняет язву от агрессивного действия желудочного сока, а связь де-нола с пепсином подавляет протеолитическую активность фермента.
Препарат адсорбирует пепсин, повышает синтез бикарбонатов, уровень эндогенных простагландинов и, что наиболее ценно, эффективно воздействует на Helicobacter pylori. Антимикробная активность (включая L-формы Helicobacter pylori; резистентные к препарату хеликобактерии неизвестны) обусловлена влиянием солей висмута, нарушающих деятельность ферментов возбудителя.
Де-нол выпускают в таблетках по 120 мг; полная (для лечения язвенной болезни) доза — 2 таблетки 2 раза за 30 мин перед завтраком и ужином или по 1-2 таблетки 3 раза в день за 30 мин до еды и на ночь; при хроническом гастрите типа В можно ограничиться половиной приведенной дозы.
Не рекомендуется сочетать де-нол с антацидами, так как при высоком рН теряется его активность; в связи с возможностью накопления висмута в организме, токсически воздействующего на ЦНС и печень, препарат противопоказан при недостаточности функции печени и почек. Негативной стороной длительного приема препарата в полной дозе является ухудшение памяти.
Требования к антимикробным препаратам при лечении хеликобактерной инфекции гастродуоденальной зоны включают устойчивость к кислой среде (актуальны лишь пероральные формы), способность проникать в структуры слизистой оболочки, отсутствие провокации сдвигов в сапрофитной флоре кишечника (дисбактериоз).
Приведенные факты, несмотря на восприимчивость Helicobacter pylori ко многим группам антибиотиков, ограничивают спектр антихеликобактерных средств пенициллинами, например амоксициллином (флемоксином), и макролидами (эритромицином, азитромицином, кларит-ромицином), а также нитроимидазолами (метронидазол, активный при низких цифрах рН в отличие от вышеперечисленных препаратов). Использование монотерапии неактуально вследствие неэффективности антибиотиков в кислой среде и распространенности в популяции метронидазол-резистентных штаммов, а также высоких темпов метаболизма единственного препарата.
Монотерапия продемонстрировала низкую (менее 70%) вероятность полного уничтожения хеликобактерии, очень часто сопровождалась развитием резистентных штаммов Helicobacter pylori и поэтому осталась в прошлом. Сегодня главной проблемой в сфере антихеликобактерной терапии является выбор сочетаний медикаментов, эффективных в конкретном клиническом случае. Общепризнанными явились комбинации трех и двух препаратов для эрадикации Helicobacter pylori.
Тройная терапия обычно включает препарат висмута, антибиотик и метронидазол либо препарат висмута, антибиотик и антисекретор. Двойная терапия оправданна в случаях выявленной резистентности к метронидазолу и применения более эффективных препаратов. Это могут быть комбинации контролока и кларитромицина (клацида) либо амоксициллина (флемоксина). В случаях неэффективности перечисленных схем можно применить квадротерапию: препарат висмута, антисекретор, антибиотик и метронидазол либо другой антибиотик.
В комбинации с антибактериальными используются антисекреторные средства, в частности Н2-блокаторы, например ранитидин (ранисан, гистак, зонтак и др.), фамотидин (квамател, ульфамид и др.), и ингибиторы протонной помпы — Н+/К+ — АТФ-азы: омепразол (омез, омезил, осид, прояз и др.), ланзопразол (ланзап) и пантопразол (контролок).
Использование этих медикаментов приводит к миграции возбудителя в дно и тело желудка из-за резкого снижения концентрации ионов Н+, что позволяет антибактериальным средствам реализовывать свою активность. С другой стороны, чрезвычайно существенное снижение рН вызывает гибель Helicobacter pylori in loco в собственном «аммиачном облаке».
Современный подход к воздействию на Helicobacter pylori требует использования нескольких лекарственных средств. Предваряя характеристику распространенных лечебных схем, хочется подчеркнуть отсутствие преимуществ у комбинированных, многокомпонентных препаратов (пилорид (ранитидин + висмута цитрат), хеликоцин (амоксицйллин + метронидазол)) перед комбинациями двух и более медикаментов.
Мнимое удобство использования (3-4 таблетки в сутки) нивелируется снижением эффективности каждой из составляющих вследствие разных условий оптимального действия (рН внутри желудка, время приема относительно пищевого режима и пр.).
Так называемая двойнаятерапия осуществляется с помощью блокаторов №/Н+-АТФ-азы (контролок) и антибиотиков. Обычно назначают контролок (0,04 г однократно утром) и амоксицйллин (0,5 г 4 раза в сутки) или кларитромицин (по 0,5 г 3 раза в сутки); оба варианта предполагают двухнедельное лечение. Возможные негативные проявления включают диарею, тошноту и (при использовании макролида) нарушения вкусовой чувствительности. Частота уничтожения микроорганизма колеблется в пределах 50-80%.
С целью повышения эффективности лечения было предложено добавлять к указанной схеме метронидазол, что позволяет обеспечивать эрадикацию с частотой, близкой к 90%. (Приведенная здесь и ниже частота элиминации Helicobacter pylori справедлива лишь при условии строгого соблюдения больным врачебных рекомендаций, что, как и в любой клинической ситуации, подчеркивает необходимость сотрудничества пациента и врача.)
Традиционные, широко используемые схемы трехкомпонентной терапии включают блокатор Ма/Н+-АТФ-азы, производное имидазола и антибиотик группы макролидов или полусинтетических пенициллинов: контролок (0,04 г 2 раза в день) + амоксициллин (1 г 2 раза в сутки) + метронидазол (0,5 г 3 раза в день). Лечение, рассчитанное на 14 дней, позволяет добиться эрадикации возбудителя приблизительно в 90% случаев.
Альтернативным вариантом может быть следующий: контролок (0,04 г 2 раза в день) + кларитромицин (0,5 г 2 раза в день) + метронидазол (0,5 г 2 раза в день). В этом случае уничтожение хеликобактерии достигается с более высокой частотой при меньшей продолжительности курса (1 неделя). Побочными эффектами являются диспептические явления различной степени выраженности (диарея, горечь во рту, тошнота), особенно характерные для препаратов имидазола, а амоксициллин часто вызывает мучительные эпигастральные боли, заставляющие пациента прервать лечение.
Следствием превышения требуемой данному больному дозы блокаторов протонной помпы является дисбактериоз кишок (вследствие блокады бактерицидной функции желудочного сока) с развитием соответствующей клиники. Однако резистентность к метронидазолу в популяции весьма высока (до 16%), что отчасти связано с широким использованием препарата для терапии инфекций урогенитальной сферы.
В случае наличия метронидазол-резистентных штаммов Helicobacter pylori рекомендуется применение следующей комбинации препаратов (так называемая третья ступень эрадикации — четырехкомпонентная терапия): контролок (0,04 г 2 раза в день), тетрациклин (0,5 г 4 раза в день), коллоидный висмут (0,12 г 4 раза в день), метронидазол (0,4 г 2 раза в день) в течение 7 дней, кроме препарата висмута (10 дней). Предложенный курс позволяет добиться эрадикации Helicobacter pylori у 90% больных. Серьезной проблемой в указанном случае является высокая частота диспептических явлений.
Столь желанная эрадикация возбудителя обеспечивает инволюцию изменений слизистой желудка и (при условии отсутствия суперинфекции) восстановлению нормальной гистологической структуры. Для наблюдения больного с доказанной эрадикацией рекомендовано использование дыхательного теста, позволяющего своевременно выявить суперинфекцию. Среди перспективных методов профилактики хеликобактериоза сегодня обсуждают возможность вакцинации детей с целью предупреждения хронического гастрита типа В, развития язв и рака желудка.
При интенсивной боли, резистентной кантацидным препаратам и таблетированным формам блокаторов секреции, у больных хроническим гастритам типа В допустимо использование парентеральных антихолинергических средств: 0,1%-ный раствор метацина (1 мл внутримышечно). Одновременно назначают вентер (сукральфат), обладающий выраженным противовоспалительным действием. При рецидивирующих эрозиях слизистой обычно назначают: калефлон (или алантон).
