Тяжелейшее и опасное состояние, возникающее чаще всего, как осложнение инфаркта миокарда, носит название — кардиогенный шок. Он развивается на фоне острой левожелудочковой недостаточности вследствие сильного снижения сократительной функции миокарда.
В результате возникает понижение артериального давления, сердечный ритм учащается, нарушается кровоснабжение и функциональность всех тканей и жизненно важных органов. Резкое кислородное голодание испытывает головной мозг, наступает потеря сознания.
При кардиогенном шоке лечебные мероприятия должны производиться экстренно и неотложно. При обширном поражении миокарда, охватывающем более 40% его массы, развивается шоковое состояние. Прогноз неутешительный, до 95% случаев заканчивается летальным исходом.
Причины кардиогенного шока.
Хотя чаще всего кардиогенный шок это последствия инфаркта, существуют и иные причины:
- инфаркт миокарда с обширным, более 40% повреждением миокарда. Насосная функция сердца нарушается;
- миокардит острый (воспаление мышц сердечных);
- аритмия (нарушение сердечного ритма);
- разрыв перегородки межжелудочковой, разделяющий правый и левый желудочек сердца;
- острая недостаточность клапанов сердца;
- стеноз сердечных клапанов (сужение);
- тромбоэмболия легочной артерии. Ствол легочной артерии полностью перекрывается тромбом, чаще оторвавшимся из сосудов нижних конечностей, делая невозможным кровообращение. Блокируется правый желудочек сердца и легочная артерия.
В группе риска находятся пожилые люди, перенесшие повторный инфаркт, страдающие сахарным диабетом. Спровоцировать кардиогенный шок может отравление кардиотоксичными веществами.
Виды и симптомы.
Кардиогенный шок бывает трех видов, которые различаются по тяжести состояния и механизму возникновения.
Рефлекторный шок или коллапс. Наступает при обширном повреждении миокарда, он обусловлен понижением артериального давления из-за болевого синдрома. При грамотном лечении, если удается своевременно снять боль и добиться понижения давления до нормального значения, состояние пациента стабилизируется. Это самая легкая форма шока. Неадекватное лечение рефлекторного шока может перейти в более тяжелое состояние истинный кардиогенный шок, его прогноз менее благоприятный и смертность приближена к 100%.
Истинный кардиогенный шок. Он развивается в случае обширного инфаркта (40—50% некроза миокарда). Насосная функция левого желудочка резко падает, наступает глубокое нарушение кровоснабжения, нарушается питание всех тканей и органов. В результате образуются микротромбы, нарушается работа печени, легких, почек, В ЖКТ образуются трофические язвы. Сильно страдает функция головного мозга, кислородное голодание ведет к глубокому обмороку и нередко к летальному исходу.
Купируется это состояние очень сложно. Коронарная перфузия при систолическом давлении ниже 80 не эффективна. А снижение давления еще больше ухудшает насосную функцию левого желудочка, зона некроза увеличивается, шок усугубляется.
Аритмический шок наступает из-за нарушения частоты желудочковых сокращений. На фоне атриовентрикулярной блокады развивается брадикардия или пароксизма тахикардии. Состояние улучшается при нормализации сердечного ритма и кровоснабжения.
Общие симптомы кардиогенного шока.
Среди них выделяется восемь основных:
- синусовая тахикардия;
- понижение артериального давления;
- одышка, удушье, учащенное сердцебиение, боли за грудиной;
- бледность, холодность и влажность кожи (липкий холодный пот);
- холодные конечности, с бледным ногтевым ложем;
- пульс нитевидный, поверхностные вены спадают;
- спутанность или потеря сознания;
- снижение диуреза.
Диагностика.
Кардиогенный шок диагностируется по таким состояниям, как артериальная гипотензия и острое общее нарушение кровоснабжения во всех органах. Разница между диастолическим и систолическим давлением составляет всего 20 мм ртутного столба и меньше. На фоне снижения давления присутствуют признаки гипоперфузии (перечисленные выше симптомы).
Неотложная помощь.
Единственная возможность вывести пациента из шока, это неотложный комплекс мероприятий, главным из которых является повышение артериального давления. Очень важно доставить больного в лечебное учреждение быстро, не теряя времени. От своевременности оказания помощи зависит жизнь пациента.
Важно определить тип кардиогенного шока (рефлекторный шок, истинный или аритмический). Обязательно проводится мониторинг гемодинамики, обезболивание, кислородные ингаляции, введение жидкости внутривенно.
Лечение.
Лечение кардиогенного шока до сегодняшнего времени остается очень сложным и имеет большой процент летальности.
Обезболивание производится морфином, фентонилом с диазепамом, нестероидными противовоспалительными препаратами типа кетопрофена.
Оксигенотерапия — кислород вводится через кислородную маску. Больной находится в положении с приподнятыми конечностями (ногами).
Тромболитическая терапия — эффективный метод лечения, значительно снижает уровень смертности. Используются препараты тромболитики и низкомолекулярные гепарины.
Гемодинамический мониторинг давления в легочной артерии и правом отделе сердца.
Внутривенное введение жидкости при гиповолемии. Это состояние легко поддается коррекции. Для увеличения сердечного выброса требуется увеличение сосудистого объема. При обезвоживании используется изотонический раствор натрия хлорида. Восстановление объема жидкости проводится до максимального увеличения сердечного выброса. Необходимый уровень давления достигается аккуратным введением жидкости при тщательном контроле сердечного выброса и оксигенации.
Инфузионная терапия назначается при противопоказаниях к внутривенному введению жидкости. Назначается низкомолекулярные декстранты, такие как реомакродекс и реополиглюкин, либо поляризующие смеси.
Для снижения периферического сосудистого сопротивления назначается нитроглицерин под язык и при возможности внутривенно.
Добутамин, Допамин назначаются для повышения сократительной способности миокарда. Добутамин в меньшей степени увеличивает частоту сердечных сокращений, чем Допамин.
ВАБК — внутриаортальная баллонная контрпульсация целесообразна для тщательного обследование перед хирургическим вмешательством, она позволяет выиграть драгоценное время.
Хирургическое лечение проводится в случаях, когда состояние больного не имеет динамики улучшения в течение 48 часов, несмотря на все предпринимаемые мероприятия. Или в течение первых суток идет резкое ухудшение состояния. Назначается аортокоронарное шунтирование.
Пациенты, перенесшие кардиогенный шок, нуждаются в тщательном медицинском контроле и лечении и после выписки из стационара. Большой процент выживших пациентов в дальнейшем погибают от сердечной недостаточности.
В зависимости от клинической ситуации им рекомендуются препараты, уменьшающие признаки сердечной недостаточности: сердечные гликозиды, диуретики, ингибиторы АПФ. Снизить риск образования тромбов помогут препараты ацетилсалициловой кислоты, Варфарин и другие средства.
