Группы препаратов, традиционно используемых в терапии гастрита, представлены антисекреторными средствами, антацидами и прокинетиками (последние нормализуют моторно-эвакуаторную функцию пищеварительного тракта). Назначение препаратов первых двух категорий преследует цель снижения агрессии кислотно-пептического фактора в отношении слизистой желудка и пищевода.
В современной клинике предпочтение отдается невсасывающимся (нерастворимым) формам антацидов, основными действующими компонентами которых являются гидроокиси магния и алюминия: альмагель, фосфалюгель (пакеты, содержащие 16 г препарата), гастрогель, гелюсил, маалокс и пр.
Общий принцип назначения невсасывающихся антацидных средств: за 30 мин до приема пищи или через 1 ч после него, а также перед сном; при четком ритме болевых ощущений возможно назначение за 20-30 мин до предполагаемой боли. Средства этого класса актуальны при всех формах гастрита вне зависимости от объема кислотопродукции, поскольку агрессивное влияние кислоты и пепсина на пораженную слизистую сохраняется даже в условиях выраженной атрофии и требует соответствующей защиты.
Ряд антисекреторных препаратов представлен блокаторами протонной помпы (Na+/Н+ — АТФ-азы) (омепразол, лансопразол, контролок — по 0,04 г препарата 1 раз в день), антагонистами Н2-рецепторов гистамина (ранитидин, или ранисан, гистак — по 0,15 г 2 раза в день, фамотидин — таблетки по 20 или 40 мг однократно), селективными М-холинолитиками (гастроцепин в таблетках по 25 мг 2-4 раза в день).
Все они используются лишь при высокой кислотопродукции (хронический гастрит типа В до этапа резкой атрофии слизистой) и, следовательно, не показаны страдающим аутоиммунным (тип А) гастритом. Основанием для назначения антагонистов протонного насоса, с учетом мощного антисекреторного эффекта последних, является выраженное эрозивное поражение слизистой пищевода или желудка на фоне низких цифр рН.
Средства, применяемые для усиления моторной и нормализации эвакуаторной функции не только желудка, но и всего пищеварительного канала, назначают с учетом механизмов возникновения нарушений моторно-эвакуаторной функции у конкретного пациента и особенностей действия каждого из лекарственных средств.
Группу препаратов, оказывающих возбуждающее действие на пищеварительный канал, называют прокинетиками. К ним относятся блокаторы дофаминовых рецепторов. Эти препараты обладают следующими свойствами: усиливают моторику пищеварительного канала, повышают тонус и интенсивность сокращений нижнего эзофагального сфинктера, уменьшают или ликвидируют явления гастроэзофагального и дуоденогастрального рефлюксов, сокращают время контакта содержимого желудка со слизистой оболочкой пищевода, а желчи и дуоденального содержимого со слизистой желудка, устраняют замедление желудочной эвакуации.
В настоящее время блокаторы дофаминовых рецепторов представлены следующими препаратами:
- неселективным — метоклопрамидом
- селективным — домперидоном
(названные представители относятся, соответственно, к двум фармакологическим генерациям).
Метоклопрамид (реглан, церукал; в каждой таблетке содержится 10 мг активного вещества, в ампуле — 2 мл 0,1%-ного раствора) — неизбирательный блокатор дофамина центрального и периферического действия. Он повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера, усиливает двигательную активность желудка, ускоряет его опорожнение и транзит содержимого через кишечник. Принципиальным недостатком препарата является проникновение через гематоэнцефалический барьер с развитием нейроплегических расстройств.
Побочное действие метоклопрамида проявляется сонливостью, заторможенностью, нарушением концентрации внимания, галакторееи, гинекомастией, гиперпролактинемией (при парентеральном введении описаны экстрапирамидные нарушения). Метоклопрамид применяют в виде таблеток по 10 мг 3-4 раза в день внутрь или парентерально по 10 мг 1-2 раза в день.
Домперидон (мотилиум) — селективный антагонист дофаминовых рецепторов периферического действия (допагиин — предшественник адреналина). Он повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера, усиливает перистальтику антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки, ускоряет опорожнение желудка.
Достоинством домперидона по сравнению с метоклопрамидом является отсутствие центральных влияний, обусловленных проникновением через гематоэнцефалический барьер: препарат не вызывает экстрапирамидных реакций, седативного эффекта и сонливости, не нарушает умственной активности. При явлениях гастроэзофагального рефлюкса домперидон назначают внутрь по 10 мг (1 таблетка) 3 раза в день за 10-15 мин до приема пищи и перед сном.
Блокаторы 5-ГТ-серотониновых рецепторов (цизаприд = координакс, пропульсид, цисап, рензапид, закоприд) — селективные препараты, стимулирующие высвобождение ацетилхолина в окончаниях нейронов мышц пищевода, желудка и кишечника; иногда эту группу считают третьим поколением прокинетиков. Желудок и кишечник являются главными источниками серотонина; к последнему существует четыре типа рецепторов, причем лрокинетический эффект обеспечивается воздействием (стимуляцией) на рецепторы 4-й группы.
Цизаприд усиливает моторику пищевода, повышает сократительную деятельность желудка, устраняет дуоденогастральный рефлюкс желчи. В отличие от других прокинетиков он ускоряет тонкокишечный транзит и стимулирует сократительную активность толстой кишки.
Цизаприд не имеет выраженных побочных эффектов, поэтому его можно использовать длительное время (месяцы) в дозе, варьирующей от 5 мг 2 раза в день до 10 мг 4 раза в день за 10-15 мин до еды; в каждой таблетке содержится 5 или 10 мг препарата. К сожалению, относительно высокая стоимость мотилиума и антагонистов серотониновых рецепторов ограничивает использование прокинетиков в клинике метоклопрамидом.
Отметим, что стимуляция моторной и эвакуаторной функций желудка и двенадцатиперстной кишки может быть достигнута с помощью препаратов иных групп, например мотилиномиметиков. К последним относят макролиды (эритромицин и последующие поколения) и их дериваты (препарат ЕМ 523 — непептидный антагонист мотилина).
Макролиды сильнее стимулируют эвакуацию и сократительную активность желудка, чем церукал, мотилиум и цизаприд, зато последний обладает более выраженным действием на моторику кишечника и эвакуацию из желчного пузыря. Естественно, антибактериальные препараты не могут быть рекомендованы для оптимизации двигательной активности желудка, однако их использование с иной целью (например, эрадикация хеликобактерии) требует коррекции подбора средств прокинетического действия.
Среди препаратов, обладающих стимулирующим моторно-эвакуаторным эффектом, не нашедших места в современной терапии хронического гастрита, упомянем холинергические антагонисты (бетанехол, неостигмин = прозерин), актуальные при псевдонепроходимости толстой кишки, медиаторы симпатической нервной системы и рецепторов (федотозин), антагонисты холецистокинина (локсиглумид, лорглумид, асперлицин, девазапид), а также аналог соматостатина — октреотид.
Все перечисленные средства используются в основном при колодискинезиях функционального характера или связанных с органическим поражением кишок и приводятся в этой главе с информационной целью.
